世界视点！青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南发布
脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是一种罕见的遗传性进行性神经肌肉疾病。这种病症会造成四肢、躯干以及胸部慢慢出现无力并且萎缩的症状，从而会影响患者骨骼、呼吸、消化等系统异常，其中呼吸衰竭是SMA1型患者最常见的死亡原因。
近年来，脊髓性肌萎缩症在多学科综合管理、疾病修正治疗药物等方面取得长足进步，明显提升了患者生存期及生活质量。然而，对于年龄较大的青少年与成人患者尚缺乏系统性临床诊疗指南规范指导临床工作。
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5月14日，由中国研究型医院学会罕见病分会、中国罕见病联盟、北京罕见病诊疗与保障学会和青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南中国专家组的198名专家共同编写的《青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南》发表在《罕见病研究》期刊。
《青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南》有何亮点内容？澎湃新闻（www.thepaper.cn）采访了上述《指南》的主要作者，北京协和医院神经内科副主任戴毅教授和《指南》中麻醉科协作部分的负责人北京协和医院麻醉科崔旭蕾教授。
专家表示，SMA是导致婴幼儿死亡的主要遗传疾病之一。由于医疗资源的不均衡、罕见病治疗难度较大的问题，很多基层医生对SMA熟悉程度较低，青少年与成人患者也亟需系统性临床诊疗指南。《指南》对青少年和成人患者情况进一步细化分型，并从治疗药物及给药方式上进行了规范指导。
SMA是2岁以下儿童首位遗传性疾病死因
SMA也被称为2岁以下婴幼儿的“头号遗传病杀手”，随着病情的进展，该病可导致进行性肌肉无力、萎缩，运动功能下降、关节挛缩、严重的脊柱侧弯，并可导致心血管系统、消化系统及其他系统的严重异常，重者可致呼吸衰竭。
戴毅表示，SMA在全球各个国家和人种中的携带率和发病率差别不大，中国基于大规模人群筛查的数据显示，SMA携带率约为1/56，发病率约为每9788名活产婴儿有1例患儿。
“SMA的孩子一旦确诊，治疗比较困难，多数患儿面临的将是严重残疾甚至是死亡。”戴毅表示，SMA从0型到4型有不同的轻重类型。0型的患者病情非常严重，通常寿命只有数天。
戴毅介绍，1型患者相对较为常见，大概占SMA患者比例的40%到50%。典型的1型患者在出生6个月以内就会出现明显临床表现，且疾病发展速度较快。1型患者在既往没有特殊针对疾病的修正治疗药物的情况下生存期很难超过2岁。即使通过一些呼吸支持等强力的医学干预，死亡率仍然非常高。因此，SMA是2岁以下儿童首位的遗传性疾病死因。
2型的病人病情相对较轻，可以获得独立坐的能力，但终身都不能获得站立和行走的能力。这些病人的寿命也会受到一定程度的影响，特别是生活质量受到严重影响；3型的病人可以获得站立和行走能力的，但是通常在一定的年龄又会丧失这些能力成为残疾；4型病人一般症状较轻，通常来说成年以后才会起病，寿命一般不受影响。
此前，SMA已被列入了第一批国家罕见病目录，相关治疗药物也在近年纳入了国家医保目录。“目前，有不止一种疾病修正治疗的药物可以应用到病人的治疗中，特别是我国相关药物进入医保后改善了SMA病人的预后。如今很多1型患者寿命可以超过2岁，而且还能获得新的运动里程碑。”戴毅表示。
专家表示，在疾病修正治疗以及多学科联合治疗的基础下，患者与以前的自然式发展已经呈现不同的状态。但由于医疗资源的不均衡、罕见病治疗难度较大的问题，很多基层医生对SMA这样的罕见病熟悉程度较低，诊治起来也倍感困难，就需要有相关指南对规范诊治进行指导。
《指南》聚焦青少年和成人患者
戴毅表示，此前对于SMA的指南或专家共识较多聚焦于儿童，对于青少年和成人患者关注较少。事实上，青少年和成人在临床上的严重程度区分更大，疾病的过程更长，差异也更加明显。
“青少年与成人和儿童患者较大的区别就在于患者病情差异性非常大，有的病人可能病情较轻，可以自行上下楼梯，有的病人坐轮椅的时间已经超过二十年、三十年。”戴毅表示，所以如何对差异性较大的病人进行评估，包括患者疾病修正治疗药物的选择都存在一定的难度。
《指南》对青少年和成人SMA患者分型进一步细化，目的是更好地对这些病人的严重程度进行区分。例如，专家介绍，3c型患者划定为12岁后才发病，行走能力长期保持，终生无明显脊柱侧弯。由于发病年龄较晚，他们保持行走能力的时间一般会超过成人期的18岁。
同时，在药物治疗上，针对SMA基因缺陷及病理生理机制，通过不同手段提升SMN蛋白水平，从而改变疾病发展进程的治疗药物，称为疾病修正治疗药物。目前SMA已有3种DMT药物在全球范围内上市。《指南》提到，诺西那生的多个随机对照临床试验及真实世界研究结果、荟萃分析，证实其用于SMA治疗的有效性和安全性(I级推荐，A级证据)。
诺西那生钠注射液于2022年1月1日纳入国家医保。崔旭蕾介绍，诺西那生是全球首个5q SMA疾病修正治疗药物，从出生到成年，诺西那生为SMA患者带来持续显著获益。
崔旭蕾介绍，诺西那生通过鞘内注射方式给药能够确保药物直达SMA疾病起源部位，也就是脊髓前角运动神经元，药物在所有患者的脑脊液中分布充分且一致。“如果静脉注射或者口服药物相当于给树冠浇水，那么鞘内注射相当于给生命之树的树根浇水，作用会更直接、效果也会更好。”
崔旭蕾表示，鞘内注射的技术如今是比较成熟的，但是确实有患者会存在顾虑。“有些患者可能初次治疗很紧张，或者担心穿刺的过程中会不会有神经损伤。但现在用核磁做术前评估，利用超声实时引导的方式进行治疗，整个操作过程也很人性化，所以治疗过程的精准性和安全性能得到很大的提高。”
（原题：《青少年成人SMA临床诊疗指南发布，专家：患者分型更加细化》）
